Imię/imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Imiona rodziców
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
Powiat i gmina
PESEL
Posiadam prawo do renty/ emerytury Nie Tak
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności Nie Tak
Posiadam status ucznia/studenta Nie Tak
Posiadam inny tytuł ubezpieczenia (umowa o pracę, działalność gospodarcza, inna umowa – zlecenie) Nie Umowa o prace Własna działalność Umowa Zlecenie
W przypadku podlegania obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym Nie Tak
Urząd Skarbowy
Oświadczam, iż powyższe dane osobowe są zgodne z dowodem osobistym seria i nr:
